ig,| BE READY G65) UNITED STATES VIRGIN ISLANDS DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES (DHS) DIVISION OF FAMILY ASSISTANCE (DFA) SUPPLEMENTAL NUTRITION ASSISTANCE PROGRAM (SNAP) (aka FOOD STAMP) ESTA NO ES UNA APLICACION DE EMERGENCIA O DESASTRE SNAP (FOOD STAMP). EL TERRITORIO NO ESTA EMITIENDO BENEFICIOS SNAP DE EMERGENCIA Y DESASTRES EN ESTE MOMENTO. éPara qué es esta aplicacién? Esta aplicacion es para los beneficios regulares de SNAP/CASH El DHS tiene un historial de proporcionar una red de seguridad para los residentes de nuestra comunidad. Estamos listos en estos momentos inciertos para proporcionar acceso a los programas de asistencia SNAP, CASH y de Utilidades a través de entrevistas telefénicas. 1. Para solicitar asistencia: a. Complete la Solicitud Combinada-Parte 1 y el ADENDO. i. Asegurese de leer sus Derechos y Responsabilidades antes de firmar y fechar la solicitud. (Guarde sus Derechos y Responsabilidades en sus archivos personales.) b. Complete la verificacién de certificaci6n 2. Lea, firme, y feche los siguientes documentos que se explicaran durante la entrevista telefénica: Carta Detallada Folleto de la Familia Inteligente Autorizacién para la Divulgacion Informacion Requisitos de Informes Simplificados . Certificacién de Entrevista Telefonica 3. Este paquete incluye una hoja para Documentos De Informacién Personal. Complete esta hoja e indique los documentos que ha presentado con su solicitud. No envié documentos originales. La agencia no se hace responsable de documentos originales. 4. Los paquetes de solicitud completos se pueden colocar en los buzones cerrados en las oficinas del DHS o se pueden enviar por correo electrénico o Fax a los siguientes numeros: i Human Services-DFA Human Services - DFA Human Services Multi-Purpose Building 4201 Mars Hill, Frederiksted, St. Croix 00840 | 1303 Hospital Ground, St. Thomas 00802 Cruz Bay, St. John Phone No: (340) 772-7100 Phone No: (340) 774-0930 & (340) 774-2399 | Phone: (340) 776-6334 or (340) 776-6335 Fax: (340) 772-9591 Fax No.: (340) 777-5449 Email: certoffice.stt@dhs.vi.gov Email: certoffice.stx@dhs.vi.gov Email: certoffice.stt@dhs.vi.gov ALGO QUE DEBE SABER LA LISTA DE VERICACION Para poder procesar las aplicacion para SNAP/asistencia de efectivo, necesitamos los siguientes documentos. Si no ha tenido su entrevista, debe traer estos documentos a la division de asistencia de familia cuando tenga su entrevista. Si ya ha tenido su entrevista, debe someter estos documentos lo mas pronto posible. Lo mas pronto que recibimos los documentos, lo mas pronto una determinacion de su aplicacion puede ser hecha. Su trabajadora de elegibilidad le avisara de verificacion adicional o la informacion que necesitamos. Identificacion — La identidad del solicitante y del representative autorizado, si hay, debe ser verificado. Una licencia de conductor, tarjeta de identificacion del trabajo o de la escuela, tarjeta de votante de inscripcion, un cerificado de nacimiento, la tarjeta de residente permanente o un contacto collateral puede ser usado para verificar su identidad. Residencia — Su lugar donde reside normalmente sera verificada. Los recibos de alquiler o hipoteca, las facturas de utilidad, una tarjeta de la biblioteca o un contacto accesorio puede ser utilizado para verificar su residencia. Estado de extranjero — Si alguna persona en su domicilio/casa que no es ciudadano de los Estados Unidos, usted debe proveer alguna verificacion del estado extranjero de esta persona. Los documentos del servicio de imigracion y naturalizacion (como el 1-551,INS Permiso de re-entrada) son los mejores tipos de verificacion. Ingreso- Todo su ingreso Ganado (Ganado del trabajo) 0 no Ganado (como seguro social, pensiones del gobierno, dinero recibido por su nino o beneficios educacionales) debe ser verificado. Si usted no trabaja por si mismo (a), usualmente el talon de pago mas reciente (4-si recibe su pago cada dos semanas: 8-si recibe su pago semanalmente; l-si recibe su pago mensualmente) seria suficiente para la verificacion de su ingreso ganado. Si usted trabaja por si mismo (a), los datos autenticos del negocio o su declaracion de ingresos pueden ser utilizados. Cartas de premios, su cheque puede ser usado para la verificacion de ingreso no ganado. Gastos del hospedaje y utilidades — Si usted quiere que la cuenta del hospedaje y/o utilidad deducida de su ingreso, debe proveer los recibos reciente de la renta/hipoteca, los impuestos de bienes raices, el seguro, combustibles, el agua, la cuenta de electricidad y telefono. Recursos- Usted debe proveer verificacion de todos sus recursos como cuentas del banco (de ahorro y de cheque), las reservas de depositos, los certificados de depositos (CD’ s) y los vehiculos (carro, camion, bote, motocicleta recreational). Numeros de Seguro Social — Usted debe proveer la prueba de los numeros de seguro social para si mismo (a) y para todas las personas en su casa. Gastos Medicos — Si usted 0 otro miembro de su casa tiene sesenta anos 0 mas o recibe seguro social o disabilidades veteranas, las cuentas medicas pueden resultar en una subtraccion. Usted debe proveer una prueba de las cuentas medicas (del medico, del dentista, medicinas recetadas, etc.) y tambien una prueba de cualquier seguro que puede cubrir todo o una parte de su cuenta. Usted debe discutir esto con su trabajadora de eligibilidad. Informacién de contacto: ST. CROIX ST. THOMAS/ST. JOHN 4102 Mars Hill, Frederiksted, St. Croix, V1 1303 Hospital Ground, St. Thomas, VI 00801 00840 Phone (340) 774-0930 & (340) 774-2399 — Fax Phone (340) 772-7100 - Fax (340) 772-9591 (340) 777-5449 Email: Email: certoffice.stx@dhs.vi.gov certoffice.stt@dhs.vi.gov de Agricultura de los Estados Unidos (por sus sigias en inglés “USDA") la contra sus empleados y de leo por raza color, orgen nacional, eded, dacapecided, saxo, Kentided de género, religén, represalis y,segin corresponds, convicciones poltica, estado cil, estado familar 0 paternal, orientacién sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia publica, o fe ién genética p eida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibid: $ se ap! a todos los progr y/o laborales). Si desea presentar una queja por discriminacién del programa de Derechos Civiles lete el USDA Program Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminacién del programa del USDA), que puede encontrar en internet en htp://www.ascr.usda.zov/compieint filing cust.html, 0 en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar e! formulario. También puede escribir una carta con toda la informacién solicitada en el su for de queje p © carta por correo postal a U.S, Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication,1400 independence Avenue, S.W., Washington, 0.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 0 por correo electrénico a program. intake@usds.gov Oficia local nombres es: 340) 774-2399 St. Thomas; (340)773-2323; Christiansted; (340)772-0085 Frederiksted.Las personas sordas, con dificultades auditivas 0 con discapackdad de! habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisién) al (800) 877-8339 0 (800) 845-6136 (en espafiol). Para btener més informacién acerca de cuestiones del progr SNAP, las p deben al de linea directa del USDA SNAP al (800) 221-5689, que también estd en espafiol, o llamar ( El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Fecha Recibida: Islas Virgenes APLICACION COMBINADA- PARTE I Numero de Caso: Programa de Asistencia de Nutricion Suplementaria (PANS) y Asistencia Monetaria Consideramos toda aplicacion sin distincion de raza, color, nacionalidad, sexo, edad, o discapacidad POR FAVOR ESCRIBA EN TINTA Paso 1 COMPLETE LA PARTE I Para comenzar a aplicar para el PANS/asistencia monetaria, y establecer su fecha de aplicacién para requierer beneficios, usted puede completar la Parte 1, y entregarla hoy. Solose le requiere darnos su nombre, direccién, y firma para considerar su aplicacién archivada. Se nos require verificar la informacién proveida y tomar accién en su aplicacién dentro de 30 dias a partir de la fecha que usted nos entregue esta Parte 1 completada, a menos que usted califique para PANS de inmediato. Si usted califica para para recibir beneficios del PANS de inmediato, se nos require tomar accién en su aplicacién dentro de 7 dias a partir de la fecha que usted nos entregé la Parte 1 completada. primer mes es basada en la fecha de aplicacion. La cantidad de los beneficios para el Por lo tanto, mientras mas pronto nos entregue esta Parte 1 y cualquier verificacién requerida, mas pronto usted sabra si usted recibira beneficios del PANS/ asistencia monetaria. El trabajador de la elegibilidad le dira qué informacién debe ser verificada y las cosas a traer para su entrevista. Paso 2 COMPLETE LA PARTE Il La oficina de Certificacién planificara una entrevista, en cual momento el trabajador de Elegibilidad le ayudara a completar la Parte II. Nombre: Llenado solo por PANS: SERVICIO URGENTE : a Las respuestas de las preguntas a continuacién nos ayudaran Llenado solo por PANS: Llenado solo por PANS: Llenado solo por PANS: is decid’ of dalienios ‘ procesar su aplicacién rapidamente para éVIVE USTED EN UN APARTAMENTO? iVIVE USTED EN UNA CASA? .VIVE USTED EN UNA PENSION? ver si usted califica para obetener PANS dentro de 7 dias. O Sl O NO O Sl O NO O SI O NO 1. 4Cuantas personas viven en su ssiorad y comen con usted? Direccién donde usted vive (Incluyase a si mismo) 2. 4Cuant i ual? Ciudad Estado Cédigo Postal ” poet ees eee Direccién Postal (si es diferente) 3. ~Cuanto son sus utilidades mensuales $ Ciudad Estado Cédigo Postal Numero de Teléfono donde pueda ser contactado 4. {Todos sus ingresos familiares cesaron recientemente? [J]si [No ¢Cuando? . Hogar: Otro: PUEDE OBTENER BENEFICIOS DEL PANS DE INMEDIATO SI EN SU HOGAR: ¢ El alquiler/hipoteca y utilidades mensuales son mas que su beneficio bruto de ingresos mensuales y recursos disponibles; ¢ El ingreso bruto mensual es menos de $150 y los recursos de su hogar, como el efectivo 6 balance en cuentas de cheque/ahorros, son $100 6 menos; 6 e Hay una familia de trabajadores agricolas migrantes 6 de temporada. DECLARACION Entiendo las preguntas en esta aplicacién y la penalidad por ocultar 6 dar falsa informacién 6 quebrar cualquiera de las reglas en la advertencia de penalidad. Entiendo y concuerdo a proveer documentos para probar lo que he dicho. Entiendo y concuerdo que la Oficina de Certificacién puede contactar otras persona u organizaciones para obtener las pruebas necesarias para mi eligibilidad y nivel de beneficios. Entiendo que la informacién atravez del SVEI sera requerida y la misma _ puede afectar la eligibilidad y nivel de beneficios de mi familia. Entiendo que el estatus de extrangero de cualquier miembro de mi familia puede ser sujeto a verificacién por el SCIEU, y que la informacion sometida recibida del SCIU puede afectar la eligibilidad y nivel de beneficios de mi familia. Entiendo que Yo u otros en mi hogar podran tener que tomar parte en un programa de EMPLEO y ENTRENAMIENTO para recibir asistencia monetaria 6 PANS. Certifico, bajo penalidad de perjurio, que todas mis respuestas son correctas y completas a mi entender, incluyendo informacion acerca de la ciudadania o estatus migratorio de cada uno de los miembros de mi familia. 5. ~Cual es el ingreso total mensual que usted espera que su familia reciba este mes? $ 6. ~Cuanto tiene su familia (Incluyendo los nifios) en efectivo, cheques 6 ahorros? (Dé su mejor total estimado) $ 7. Es alguien en su familia un trabajador agricola migrante 6 de temporada? Csi C1 No 8. Si alguien en su familia fué un trabajador agricola migrante 6 de temporada en cualquier momento durante la temporada migratoria corriente, fué su familia aprobada para postergar los requisitos de verificacién? oO Si Oo No &Cuando y donde? Firma y fecha de la persona procesando para servicio urgente Por favor lea los Derechos y Responsibilidades adjuntos a esta forma antes de firmar. Firma del aplicante 6 Representante Autorizado Fecha Firma del Trabajador Fecha Pagina 2 iis de Gaee APLICACION COMBINADA- PARTE | Revisado 1/2019 PANS y Asistencia Monetaria INFORMACION DEL MIEMBRO Alguien en la familia ha recibido asistencia publica 6 PANS este mes 6 en el pasado? UW Si CO No ¢Cuando? éDonde? Programas: INCLUYA COMO MIEMBROS DE LA FAMILIA LAS SIGUIENTES PERSONAS QUE VIVAN JUNTOS: e Esposos; ¢ Hijos naturales, adoptados, e hijastros y otros nifos menores de 18 ahos de edad que esten bajo la tutela de un miembro de la familia, que no sea un pariente, deben ser incluidos en la misma casa que los padres u otro pariente o otra persona con control de padre, aunque ellos compren comida 6 preparen alimentos por separado; ¢ Hijos naturales, adoptados, e hijastros de edades 18, 19, 20, y 21 deben ser incluidos en la misma casa que los padres, aunque ellos compren comida y preparen alimentos por separado, y vivan con sus hijos 6 esten casados y vivan con su conyuge; ¢ Personas que compren y preparen alimentos juntos, excepto hogares que contengan miembros ancianos y discapacitados que no puedan comprar y preparar alimentos por separado, pueden ser separados en dos hogares mientras el ingreso de los demas miembros del hogar no exceda el 165 porciento del nivel de Pobreza. Enlistese como persona #1. Enliste al conyuge como persona #2. Enliste todos los otros miembros de su hogar aunque no esté aplicando por ellos. Nombre Legal Marque Uno Numero de Fecha de Parentesco Numero de Extranjero Apellido Nombre 2do Nombre | Seguro Social | Nacimiento | Sexo Mes/Dia/AhO Ciudadano Extranjero 4: Yo y ISLAS VIRGENES DE LOS ESTADOS UNIDOS Pagina 3 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS Revisado 1/2019 DIVISION DE ASISTENCIA A LA FAMILIA PANS / PROGRAMAS MONETARIOS SUS DERECHOS SU DERECHO A APLICAR. Usted tiene el derecho a requerir una aplicacién en persona, por teléfono, por faxcimil 6 por correo. Usted tiene el derecho a llenar una aplicacion en persona, por correo, telephono 6 por faxcimil. La cantidad de los beneficios del primer mes es basada en la fecha que la aplicacién fue recibida por la oficina de certificacion. Usted tiene el derecho a renunciar a su entrevista en la oficina por causas de dificultad y tener una por teléfono 6 en su hogar. Usted tiene el derecho de aplicar por beneficios de alimentos y monetarios a la misma vez. Los limites y requerimientos para asistencia monetaria no tienen efecto alguno el Programa de Asistencia de Nutricion Suplementaria (PANS). SU DERECHO APRIVACIDAD. Usted tiene el derecho a ser tratado de una forma que no invada el derecho a su privacidad. SU DERECHO A INFORMACION DE PROGRAMA. Usted tiene el derecho a examinar las reglas y regulaciones de PANS. SU DERECHO A SERVICIO URGENTE. Usted tiene el derecho a recibir PANS dentro de unos pocos dias si usted tiene poco 6 ningun dinero 6 ingreso. SU DERECHO A NOTIFICACION APROPIADA. Usted tiene el derecho a ser informado por escrito la razon especifica para la negacion de PANS y Ia politica en la cual la decisién fue basada. Usted tiene el derecho en la mayor instancia de los casos, a ser notificado 10 dias por adelantado de las intenciones del programa. Usted tiene el derecho a que la oficiina de PANS tome una decision y le provea una oportunidad a participar si se le encuentra elegible dentro de 30 dias luego de haber Ilenado una aplicacién, proveyendo que usted haya suministrado la informacion necesaria y adecuada (oralmente y por escrito). SU DERECHO A NO SER DISCRIMINADO EN CONTRA. Usted tiene el derecho a un tratamiento justo e igual y sin discriminacién. Usted tiene el derecho al trato considerado y respetuoso del personal de PANS. S| USTED CONSIDERA QUE LE HEMOS TRATADO DIFERENTEMENTE: De acuerdo con la ley Federal y el Departamento de Agricultura de E.U. (DAEU) y el Departamento de Salud de E.U. y la politica de Servicios Humanos (SH), esta institucion tiene prohibido discrimar en base a raza, color, origen de nacionalidad, sexo, edad, 6 discapacidad. Bajo el Acta de Cupones para Alimentos y la politica del DAEU, discriminacion es tambien prohibida en base a religion 6 creencias politicas. Para llenar una queja de discriminacion escriba 6 llame: Agencia Estatal Agencias Federales(Asistencia PANS) Agencia Federal (Asistencia Monetaria) Department of Human Services USDA, Director HHS, Director Division of Family Assistance Office of Civil Rights Office for Civil Rights 1303 Hospital Ground 1400 Independence Avenue, SW Room 506-F Knud Hansen Complex — Bidg. A Washington, D.C. 20250-9410 200 Independence Avenue, S.W. St. Thomas USVI 00802 (800) 795-3272 (Voice) Washington, D.C. 20201 Tel: (340) 774-2399 (202) 720-6382 (TTY) (202) 619-0403 (voice) (202) 619-3257 (TTY) DAEU and SH son proveedores y empleadores de igual oportunidad. ACCESO A SERVICIOS LEGALES. Usted puede contactar la Oficina de Servicios Legales para asistencia legal sin costo a: No. 47 Kongens Gade No. 3017 Estate Orange Grove Charlotte Amalie, St. Thomas Christiansted, St. Croix U.S. Virgin Islands 00802 U.S. Virgin Islands 00820-4375 Tel: (340) 774-6720 Tel: (340) 773-2626 Fax: (340) 777-8686 Fax: (340) 778-8593 SUS RESPONSABILIDADES NOTA: Si usted firma esta aplicacién como un Representante Autorizado de una persona que esta requiriendo 6 recibiendo asistencia, usted etsa acordando asumir todas las responsabilidades siguientes a nombre de esa persona. Cuando usted aplica por PANS/Beneficios MONETARIOS, usted firma una aplicacién que dice: “Entiendo las preguntas en esta aplicacién y la penalidad por ocultar 6 dar falsa informacién 6 quebrar cualquiera de las reglas en la advertencia de penalidad. Mis respuestas son correctas y completas a mi entender. Entiendo que tal vez tenga que proveer documentos para corroborar lo que he dicho. He acordado a hacer esto. Si documentos no estan disponibles, he acordado dar el nombre de una persona u organizacién que La Divisién de Asistencia a la Familia pueda contactar para obtener las pruebas necesarias” Esto significa que usted esta al tanto de que el abogado del Estado puede procesarle legaimente, si usted 6 su representante autorizado ha dado informacidén falsa para obtener beneficios del PANS/beneficios MONETARIOS. Es por lo tanto IMPORTANTE para usted el! contester cada pregunta VERDADERAMENTE Y CORRECTAMENTE. SUS RESPONSABILIDADES (CONTINUACION) pagina 4 Revisado 01/2019 « CAMBIOS DEBEN SER REPORTADOS DENTRO DE 10 DIAS de haberse enterado del mismo: Su asignacién de PANS no sera reducida 6 terminada necesariamente cuando usted reporte un cambio. Puede que sea aumentada. Si su hogar es assignado a Reporte Simplificado, usted debe notificar la Oficina de Certificacién cuando el ingreso de su familia exceda el ingreso mensual permitido para el tamafio de su familia. Usted debe reportar este por el 10mo dia del proximo mes. e Entiendo que si mi aplicacién es para PANS, si no reporto 6 verifico cualquiera de mis gastos sera visto como una afirmacién de mi hogar, de que no quiero recibir una deducci6én por gastos no reportados. e Usted esta autorizado a recibir “El Panfleto de La Familia Inteligente”. Este panfleto provee informacién de familias tomando buenas decisiones. e« La Agencia Estatal 6 Federal del Control de Calidad puede al azar, escoger su caso para revisién. Ellos revisaran declaraciones que usted ha dado en su aplicacién. Ellos verificaran si hemos figurado su elegibilidad correctamente. La agenccia estatal podra buscar informacién de otras fuentes. La Agencia Estatal 6 Federal del Control de Calidad le dira de cualquier contacto que ellos piensen hacer. Si USTED NO COOPERA, SUS BENEFICIOS PUEDEN CESAR. * CONTACTE SU TRABAJADOR DE LA AGENCIA SI TIENE PREGUNTAS O NO ESTA SEGURO ACERCA DE CUALQUIER REGLA DE REPORTAJE. ADVERTENCIA DE PENALIDAD Si cualquier informaci6n que usted provea resulta ser incorrecta, usted pede ser negado beneficios de PANS/beneficios monetarios. Si usted nos provee informacidn falsa a propésito, se podra tomar accién legal en contra de usted. Tambien podria tener que re-pagar la cantidad de beneficios que usted no debié haber recibido. Si usted recibe PANS, debe seguir las reglas listadas abajo. Cualquieer miembro de su hogar que sea encontrado culpable por la corte 6 una audiencia administrativa de descualificacién, de romper cualquiera de las siguientes reglas 6 quien firme un acuerdo de consentimiento de descualificacién voluntaria 6 la renuncia a una audiencia administrativa de descalificacén sera impedido de obtener beneficios del PANS por: un afio por la primera violacién, dos afios por la segunda violacién, y permanentemente por la tercera violacién. NO provea informacién falsa u oculte informacién para obtener 6 comtinuar obteniendo PANS. NO intercambie, venda 6 altere su PANS 6 tarjetas de autorizacién 6 cualquier documento de autorizacién. NO use sus beneficios de PANS para comprar articulos inelegibles, como bebidas alcdlicas y tabaco. NO use el PANS 6 las tarjetas de autorizaci6én de alguien mas para su hogar. NO use su tarjeta de PANS para comprar comida a credito. NO intente de comprar o vender sus beneficios de PANS. Cualquier miembro del hogar encontrado culpable por una corte de haber usado beneficios del PANS para compar drogas ilicitas sera descalificado por: 24 meses por la primera violacién; y permanentemente por la segunda violacién. Cualquier miembro encontrado culpable por una corte de haber usado beneficios del PANS para comprar armas de fuego, amunicién, 6 explosivos sera descalificado permanentemente de PANS en la primera instancia. Cualquier miembro del hogar que sea convicto de un delito grave por distribuir 6 vender substancias controladas, sera descalificado permanentemente de PANS. Cualquier miembro encontrado culpable por una corte de haber traficado beneficios de PANS por una cantidad acumulada de $500 6 mas debera ser descalificado permanentemente de PANS en la primera ocacién de tal violacién. Cualquier miembro del hogar encontrado de haber hecho declaraciones fraudulentas 6 representaci6n en respecto a la identidad 6 lugar de residencia del individuo para recibir beneficios multiples de PANS simultaneamente debera ser inelegible para participar en PANS por un periodo de 10 afios. Cualquier miembro del hogar huyendo para evitar prosecucién, custodia, 6 confinamiento luego de haber sido convicto por un delito grave, 6 atentado delito grave, 6 violando una condicién de probatoria 6 libertad condicional sera ineligible hasta que la situacién sea rectificada. Cualquier persona encontrada culpable de violar estas reglas 6 cometiendo fraude podran ser multados hasta $250,000, encarcelados hasta 20 afios y/o requeridos a re-pagar beneficios de PANS. Usted también puede ser impedido del Programa ATFN por el mismo periodo de tiempo por fraude y las mismas penalidades maximas aplican. Declaracion de Acta de Privacidad Pagina 5 Revisado 1/2019 “La coleccién de esta informacién, incluyendo el nimero de seguro social (NSS) de cada miembro del hogar, es autorizado bajo el Acta de Alimentos y Nuticién del 2008, como enmienda, 7 U.S.C. 2011-2036. La informacién sera usada para determinar si su hogar es elegible 6 continuara siendo elegible para participar en PANS. Verificaremos esta informacion a travez de programas de igualdad computarizada. Esta informacion también sera usada para monitorear conformidad con las regulaciones del programa y para el manejo del programa. Esta informacion puede ser revelada a otras agencias Federales y Estatales para examinacion oficial, y a funcionarios de aplicacién de la ley para el propdsito de aprehencién de personas huyendo para evitar enfrentar la ley. Si surge una queja de PANS en contra su hogar, la informacion en esta aplicacion, incluyendo todos los nimeros de Seguro Social, puede ser referida a Agencias Federales y Estatales, asi como agencias de coleccién privadas, para coleccién de reclamaciones. El proveer la informacién requerida, incluyendo el nimero de Seguro Social de cada miembro del hogar, es voluntario. Sin embargo, el no proveer un numero de Seguro Social resultara en la negacién de beneficios de PANS a cada individuo que no lo provea. Cualquier nimero de Seguro Social proveido sera usado y revelado en la misma manera que el de cualquiera de los miembros elegibles del hogar.” DERECHOS DE APELACION Usted 6 su representante pueden requerir una audiencia justa si usted esta en desacuerdo con cualquier accion tomada en su caso de PANS 6 asistencia monetaria. Usted puede elegir a cualquier persona para presentar su caso en la audiencia. Para PANS, usted puede requerir una audiencia por cualquier accién de nosotros 6 perdida de beneficios la cual haya ocurrido en los previos 90 dias. En adicion, luego de usted ser certificado para beneficios, usted puede requerir una audiencia justa para discutir el corriente nivel de beneficios en cualquier momento dentro de su periodo corriente de certificacion. Todas tales apelaciones deben ser dirigidas al Director de Operaciones. Para programas monetarios usted debe apelar dentro de 30 dias al Director de Operaciones. Si usted desea que sus beneficios de PANS 6 monetario continue hasta la audiencia usted debe apelar dentro de 10 dias de la fecha que se le envio la notificacion. Para requerir una audiencia justa escriba 6 llame: (340) 774 2399 ext. 4380. Usted puede llenar esta forma, despegarla, y enviarla a: Nombre de la persona requiriendo la audiencia Date Director of Operations Department of Human Services Direccion Financial Programs 1303 Hospital Ground Knud Hansen Complex - Bidg. A Ciudad Isla Codigo Postal St. Thomas, V.I. 00802 Razon para audiencia Su Firma Numero de Teléfono (donde puede ser contactado) NO COMPLETE - SOLO PARA USO DE LA OFICINA: Numero de Caso Trabajador del Caso Fecha de Envio de Notificacién Fecha de Recibo de Peticién Apéndice: Aplicaci6n Combinada Investigacion de Historial Criminal Por favor responda a las siguientes preguntas para usted y cualquier otra persona a quien usted esta Solicitando. Si usted response “si” a alguna pregunta, indiqué el nombre de la(s) persona(s) a quien la Respuesta “si” se le aplica. éEs usted o alguien en su hogar un fugitivo de la ley o un violador de libertad condicional o no esta en cumplimiento con los términos de su sentencia? s O No C] En caso afirmativo, indique el/(los) nombre(s) éUsted o alguien en su hogar alguna vez ha sido condenado por agresion sexual agravada, abuso, asesinato, explotacion sexual y otros abusos de nifios, agresién sexual o un delito federal o estatal similar que implique agresién sexual después de Febrero 7, 2014? si [] No [] En caso afirmativo, indique el/(los) nombre (s) | Sancién de Requisitos laborales SNAP Entiendo que él no cumplir con el trabajo o los requisitos de empleo de emergencia dara lugar a la Descalificaci6n de un mes para la primera violacién, tres meses para la segunda y seis meses para la tercera o posterior violacion. Entiendo que toda la familia sera descalificada se el cabeza de familia no cumple con los requisitos de trabajo. Entiendo que SNAP puede reducir mi asignacion en un 10% si me impone pena por otro programa de asistencia publica con comprobacion federal, estatal o local. Entiendo que se me prohibe recibir un aumento en los beneficios de cupones de alimentos cuando los ingresos de mi hogar se reducen debido a una sancién impuesta en virtud de un programa de asistencia publica con comprobacion federal, estatal o local. Entiendo que yo o cualquier miembro del hogar dejara de ser admisibles sin tener una buena causa: e Negarse a proporcionar informacion suficiente para permitir una determinacion de la condicién de empleo o la disponibilidad de empleos; e Reducir el numero de horas que trabaja si, después de la reduccidn, usted esta empleado(a) menos horas a la semana; e Dejar voluntariamente un trabajo Firma de Solicitante o Representante Autorizado Fecha Revisado 10/19 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DIVISION DE ASISTENCIA FAMILIAR CERTIFICACION LISTA DE CONTROL AL CLIENTE Nombre dei Caso: Composicién del Hogar {Alguien que vive con usted ha salido de su casa? {Alguien ha entrado a su hogar? {Alguien en su hogar ha tenido un nuevo bebé? Alguien en su hogar ha muerto? ¢Hay alguien en su hogar temporalmente fuera de casa? Exmpleo / Ingresos Usted o alguien en su hogar: Comenz6 a trabajar o se convirtid en empleado Dejé de trabajar Ha dejado el trabajo por alguna enfermedad Ha vuelto a trabajar Ha iniciado o trabajado mds 0 menos horas Cambié de empleo Tuvo un aumento o disminucién de ingresos Comenzé un Ne. de Caso: Fecha: negocio Ha recibido dinero de alguien para ayudar a pagar sus facturas Ha recibido algin tipo de dinero de cualquier persona Usted 0 alguien en su hogar: Hace trenzas Arregia uftas Sirve de nifiera Vende Loteria Vende Avon u otro Otra Venta Directa No itil Fir Vende dulces tif in Hace trabajos raros BReeeeeeake rf PTET aaaae UT maa SERRE Ht FFT TET S rrr No | Usted 0 algiin miembro de su hogar recibid, tuvo un aumento, tuvo una disminucién o dejé de recibir: Mamutencién de menores Si No___ Seguridad Social St Beneficios de jubilacién Si No__ Pensidn alimenticia = Si Dinero de alquiler St No___ Reembolso de impuestos Si__ Asentamiento de seguros Si No___ Premio de loteria Si Prestaciones por desempleo = Si No___ Beneficios de veteranos St Recursos Usted o alguien en su hogar posee ninguno de los siguientes: (en caso afirmativo, por favor de marcar) O Cwenta de Ahorros Mas de una casa 0 O Cuenta de cheques Propiedad que no sea sucasa 0 O Cwenta de Credit Union Propiedad fuera de la isla fs) O Club Navidefio Certificado de Depésito (CD) 0 {Hay alguien que no vive con usted que tiene una cuenta a su nombre o cualquier miembro de su casa? {Hay alguien que no vive con usted que tiene una cuenta conjunta con usted o cualquier miembro de su casa? {Usted o alguien en su hogar es duefio de un vehiculo? Usted o alguien en su hogar ha comprado, vendido o comerciado un vehiculo? ¢Espera algun cambio en su hogar dentro de las préximos meses? {Usted o alguien en su hogar tiene dinero no en el banco, guardado en su casa o en otro lugar? r I r I l ; No’ 3 | No i No aia Department of Human Services Division of Family Assistance Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) STRONG LETTER Dear SNAP Participant: The amount of SNAP you receive is based on information you provided in your application. Federal Laws provide that if you make an application for SNAP and knowingly misrepresent any facts, you can be found guilty of a misdemeanor or a felony, depending on the amount of SNAP received. A misdemeanor is punishable by a fine not to exceed $1,000 or imprisonment for a period not to exceed one year, or both. A felony is punishable by a fine not to exceed $10,000 or imprisonment for a period not to exceed five years or both. This is true whether the application is an initial one or an application for recertification. The same penalties apply, if there are changes in the household circumstances and these changes are not reported to the Certification Office in a timely manner. To avoid violations, since your household is assigned to Simplified Reporting you must let the SNAP Certification Office know when your family’s gross monthly income exceeds the monthly income allowed for your household size. You are also required to report if you or any member of your household receive substantial lottery or gaming winnings which is equal to or greater than $3,500. These changes must be reported by the 10" day of the following month of which the change occurs. Should the household receive more SNAP than it is entitled to receive, all the adult household members are jointly and individually liable for the repayment of the over-issued benefits. This is true whether or not the household was at fault. Please feel free to contact your Certification Office, if you have any questions concerning this letter or any other Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) concern. By signing this letter and writing in your address, we will know that you understand the content of this letter and that your mailing address is current. Signature of Client or Authorized Representative: Date: Mailing Address: If you believe you have been discriminated against Write immediately to USDA Office of Civil Rights, 1400 independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20250-9410 | have fully explained the above requirements to the client. Signature of Worker: Date: “In accordance with Federal Law and U.S, Department of Agriculture (USDA) and U.S. Department of Health and Human Services (HHS) policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. Under the Food Stamp Act and USDA policy discrimination is prohibited also on the basis of religion or political beliefs. To file a complaint of discrimination, contact USDA or HHS. Write USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250- 9410 or call (800) 795-3272 (voice) or (202) 720-6382 (TTY). Write HHS, Director, Office for Civil Rights, Room 506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 OR CALL (202) 619-0403 (voice) or (202) 619-3257 (TTY). USDA and HHS are equal opportunity providers and employers.” Revised 3/20 A GOVERNMENT OF THE VIRGIN ISLANDS OF THE UNITED STATES DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES ST. THOMAS, VIRGIN ISLANDS AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION assistance, do by these present, appoint, and authorize the Commissioner of Human Services or designee to obtain and verify information as to my income, resources and other household circumstances. This authorization includes investigation and verification of all factors bearing on my eligibility under the law and regulations. Verifications may include but are not limited to our: L. “a YN oS Be NSN SO 10. ne 12. I hereby consent to the Department of Human Services disclosing to other Federal or local agencies, information concerning myself and my family, when such disclosure is necessary and pertinent to the determination or confirmation of Checking and Savings Accounts including Christmas Clubs and amounts held in trust for Or by me within the last six months preceding the date of application at banks, credit unions, and other financial institutions. Investment in stocks and bonds, including U.S. Government Savings Bonds. Ownership of real property, vehicles and personal property. Receipt of lump sum payments, such as Social Security, AFDC and insurance settlements. Receipt of benefits, such as Veteran’s Unemployment Insurance, Social Security, Public and General Assistance, and Workmen’s Compensation. Vital Statistics, Immigration and Internal Revenue records. Receipt of Child Support and Foster Care payments. Receipt of wages, salaries, self employment income. Receipt of income from odd jobs and raining allowances which are not exempt. Receipt of rental income. Landlord’s and utility company records. Receipt of Pensions and Union Benefits. the eligibility of my household to receive benefits or services from the Department of Human Services. I further consent other institutions, both private and public, to disclose to the Department of Human Services information concerning my household which is necessary for the determination of eligibility to receive benefits or services from the Department of Human Services. in support of my household’s application for SNAP or other Signature of Applicant Witness Date DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES Division Family Assistance Program Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) SIMPLIFIED REPORTING REQUIREMENTS This is to notify you that because you are now on one-year reporting, you must report when your total monthly income for your family is greater than the amount listed in the table below. OCTOBER 1, 2019 TO SEPTEMBER 30, 2020 Number of persons you get SNAP for If your total monthly gross income is greater than below, you must report the change $1,354 $1,832 $2,311 $2,790 $3,269 $3,748 $4,227 $4,705 $5,184 10 $5,663 Each additional person add: $479 AD Ur be Ge v=] * At the end of each month, add up all your pay stubs plus any other income you may have received. Do this for each household member. Then total the income for all household members and compare it to the chart for your household size. Use the household size that you had when you applied for benefits. « If your income is greater than the amount listed on the chart above, you must report it to your worker within ten days after the end of the month. * You will need to bring all pay stubs and/or proof of other income to your worker. * You do not need to report other changes in your SNAP (food stamp) household until your next scheduled recertification. However, if you report a change, or the agency becomes aware of a change in your household, we will take action on it. ® We will notify you if the reported change increases or decreases your benefits. THIS REPORTING REQUIREMENT IS FOR SNAP (FOOD STAMP) ONLY. YOU MUST STILL REPORT ANY CHANGES FOR CASH ASSISTANCE. 10/19 HO CAP BN on f= S, uas GET TING AHEAD oo si py * he ar as so ac? es e235 coe Lae eu “af "ARE Ap = Pete ld he pegs, 7 a Ue? aber ee SF; or OR? ol tte ti HIN ih The: Sima nid Br QO hur ¢ ee 3) Acknowledgement of receipt: Signature of Household or Representative: Date: Household determined Categorically Eligible for Broad Bable NPA-CATEL (BBC) based on receipt of The Smart Family Brochure. Signature of Eligibility Specialist: Date: COVID19 PANDEMIC CERTIFICACION DE ENTREVISTA TELEFONICA Numero de Caso: Nombre de Caso: Nombre de Trabajador(a): CERTIFICO BAJO LA PENA DE PERJURIO QUE TODAS LAS RESPUESTAS QUE PROPORCIONARE DURANTE LA ENTREVISTA TELEFONICA SERAN CORRECTAS Y EXACTAS A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, INCLUYENDO INFORMACION SOBRE EL ESTADO DE CIUDADANIA O RESIDENCIA EXTRANJERA DE CADA MIEMBRO DEL HOGAR. ENTIENDO Y ACEPTO PROPORCIONAR DOCUMENTOS PARA VERIFICAR LO QUE HE DICHO. ENTIENDO Y ACEPTO QUE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE NUTRICION SUPLEMENTARIA (SNAP) PUEDE CONTACTAR A OTRAS PERSONAS Y ORGANIZACIONES PARA OBTENER INFORMACION NECESARIA PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD. CERTIFICO QUE HE RECIBIDO UNA COPIA DE MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES, LA DECLARACION DE NO DISCRIMINACION DEL USDA, LA ADVERTENCIA DE PENALIZACION, LA DECLARACION DE LA LEY DE PRIVACIDAD Y LOS FORMULARIOS DE DERECHOS A APELACION. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE DEL HOGAR FECHA: DOCUMENTO DE INFORMACION PERSONAL NOMBRE DE CASO: NUMERO DE CASO: NUMERO TELEFONICO DE CONTACTO: CORREO ELECTRONICO: POR FAVOR INDIQUE ABAJO LAS COPIAS DE DOCUMENTACION PRESENTADAS. CERTIFICADO DE NACIMIENTO DOCUMENTOS DE INMAGRACION/NATURALIZACION TARJETAS DE IDENTIFICACION RECIBOS DE UTILIDADES CONTRATO/RECIBOS DE RENTA, HIPOTECA RECIBOS DE SUELDO, CARTA DE EMPLEO, PLANILLA DE IMPUESTOS CONTRIBUCIONES FINANCIERAS _____ COMPROBANTES/CARTAS DE SEGURO SOCIAL, BENEFICIOS PARA VETERANOS, MANUTENCION DE HUJOS, PENSION DE DESEMPLEO O JUBILACION FORMULARIOS DE VECINOS/AMIGOS FORMULARIOS DE CAMBIOS PAQUETE DE APLICACION DE BENEFICIOS FORMULARIO DE REPRESENTANTE AUTORIZADO GASTOS DE CUIDADO INFANTIL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD MEDICA OTRO (POR FAVOR EXPLIQUE) ECAP Services ONLY Light Bill Gas Request (Check Vendor Company) Antilles Gas ____ St. Croix Gas THE ROUGH TIMES Sibling Rivalry- When coming home with a new baby let daddy carry the baby so mommy can give hugs. Teach the older sibling how to help. Plan some time with the older child alone. Temper tantrums-The most important thing to teach the child is that you won’t tolerate that behavior. Immediately put the child in a safe timeout area with no attention. When the child calms down re- ward the compliance. Never cooperate or bargain with the child during a tantrum. Remember you are the CEO. Stealing—Children do not see stealing as a moral choice. “Fortunately, as with lying, early stealing—that is, between the ages of four and six—is almost always simply a childhood phase. The best approach is to make the child pay in some meaningful way for what was stolen. Adolescence—adolescence is sometimes spelled t-r-o-u-b-l-e, but you grew up and so will they. Tell yourself, “This too shall pass.” “Do not be intimidated by expres- sions of rage and hatred. You haven’t raised a monster. Holding your ground will teach your teenager that these behaviors are not acceptable in the real world. Do not overreact. Be understanding but stay in total control. Remember, you are the CEO. The Smart Family Brochure is funded by the Division of Family Assistance, Temporary Assistance for Needy Families Cc Frederiksted Office 4102 Estate Mars Hill Frederiksted St. Croix Virgin Islands 00840 (340) 772-7100 St. Thomas Office 1303 Hospital Ground STE | St. Thomas Virgin Islands 00801 (340) 774-0930 am xh GETTING AHEAD The Smart Famuly Brochure POM as @, YOU ARE THE CEO Successful institutions and organiza- tions have a Chief Executive Officer (CEO). You may not be the CEO of K- Mart or American Airlines, but your are a CEO—the CEO of the most important institution—your family. As CEO you have to make important decisions that affect your family and generations to come. This brochure will help you hold one head as a family so you can make good decisions. Your family is a microcosm of the world. What children learn or don’t learn at home will be carried out in the world. So make sure they learn the three Ws: Worship—Whether you read Holy scrip- tures, devotional litera- ture, pray, or attend or- ganized services, do it as a family. Developing faith in children early is one of the most important executive decisions you will make. L> y Work— Good employees and entrepreneurs begin at home. Everyone in the family establish- ment should work. De- veloping a good work ethic early is im- portant. Wealth—Teach children the value of money. Don’t just give, let them earn Also, teach and buy for themselves. IT’S ALL ABOUT VALUES Children are like a garden, if you leave it alone, the weeds will grow faster than the plant. You must nurture them by teaching values. Here are some impor- tant values: « Boundaries—Young people need to know what behaviors are acceptable and what are out-of-bounds at home, in the neighborhood, at school, with their peers, and in the community. « Time—Too much unstructured free time is bad for the business. Too much TV is even worse. Children need positive, meaningful, and fun things to do and places to go, like the library, sports, karate, music les- sons, etc. * Positivity - Children need to develop positive internal values that guide their decisions in life. Values such as Caring, integrity, honesty, responsi- bility, and a positive attitude don’t happen accidentally; they must be taught and modeled. « Social Skills - Manners are not out of style. Children need to respect eld- ers, get along with peers, avoid risky situations, make good decisions, and develop interpersonal skills. A CULTURE OF LEARNING The key to intelligence is reading. It’s never too early to begin reading. In fact, the sooner the better. Begin by read- ing to your baby. Not only do babies love the cuddle time while being read to by Mom or Dad, children who are read to score higher on IQ _ tests v; than those who aren’t—partly be- cause children who are read to are exposed to more words. It is very important to have children read aloud. It is also very important to have dads read to children. If you are not sure about a — good book, check Gm out The Read- 1 Jag. i Aloud Handbook. It cludes _ invaluable booklists and read- Suggestions for ing children of all ages. Have a Learning Hour~ a period of time about half an hour to an hour each evening that’s set apart for homework. This will get rid of the famous line, “1 don’t have any homework’. Keep the TV and other media off and don’t allow friends over during that time.