THIS COLUMN FOR 
OFFICE USE ONLY 
IDENTIFICATION 
1. Island: 
2. Town or Quarter:
Classification: 
 Building 
 Structure 
 Site 
 Object  
3. Address: 
4. Assessor’s Parcel No.: 
5. Common Name: 
6. Other Names:
7. Owner: 
8. Owner’s Mailing Address:
National Register 
 Status:  
 Entered  
     Date:__________ 
 Nominated 
 Eligible 
 Included within 
 
______________ 
 
______________ 
 District 
 Thematic Group 
 Multiple Resource     
      Area 
 
 
Which is 
 Entered  
      Date:____________ 
 Nominated 
 Eligible 
9. Present Use: 
10. Previous Use(s): 
11. Visible From Public Road?: 
12. Accessible to the Public?  (explain):
PHYSICAL 
DESCRIPTION 
13. Style or Building Type:
14. Height in Stories:
15. No. of Bays (front & side):
16. Foundation & First Story (materials & color):
 
17. Exterior Walls (materials, brick bond, color, etc.):
 
18. Roof (form, materials, dormers, color):
 
19. Windows & Doors (including shutters, jalousies, and hardware):
 
NHL/NHS Status:  
 Designated 
 Potential 
 
20. Verandahs, Porches, Balconies: 
NAER Status:  
 Recorded  
     Date: ___________ 
 Potential 
 
21. Other Significant Features, Exterior: 
Significance:  
 Local 
 Regional 
 National 
 International 
 
22. Significant Features, Interior: 
 
Priority: 
A        B        C 
23. Outbuildings and Related Structures (describe each free‐standing structure on a separate form): 
 
Developmental 
Constraints:  
(SI, M, S, or P) 
_____ Earth Changes 
_____ Building Re‐use 
_____ New Building  
24. Context: 
 
25. Condition: 
PLEASE SEE REVERSE SIDE 
 
 
 
Town or Quarter:
Subdistrict:
Address or Parcel No.:
Name:
Date Filed:
Site Register Number: 
 
 
PROJECT: 
PROJECT NAME:
PROJECT SITE:
Save Form
Print Form
Go to Page 2
THIS COLUMN FOR 
OFFICE USE ONLY 
HISTORICAL 
DESCRIPTION 
26. Approx. Date of Construction:
27. Name of Architect or Builder: 
Thematic Categories 
Applicable: 
28. Dates of Known Alterations: 
29. Significant Associations: 
 
Condition:  
 E 
 G 
 P 
 R 
 A 
 U 
 
30. Bibliographical Information: 
Archeological 
Resources: 
 
  Prehistoric 
  Historic 
  Predicted 
  Verified 
 
 
 
 
 
Other Forms 
Completed:  
 
  Structures 
  Archaeological 
  Shipwrecks 
 
 
PHOTOGRAPH(S) 
 
 
B&W Negatives: 
 
 
 
 
 
 
 
Prints: 
 
 
 
 
 
 
Slides: 
SITE PLAN 
 
 
Prepared by:  
Address: 
Date: 
Photographed by:  
Address: 
Date: 
 Go to Page 1