Programa de Subsidios, Recursos y Referencias 
SOLICITUD PRELIMINAR 
 
 
 
 
                                                    
 
              Application No.: ____ 
NOMBRE DEL SOLICITANTE:   
 
____________________SS#_______________(Obligatorio)           
 
  DIRECCIÓN POSTAL:_______________________________________ 
 
   DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:  ______________________ 
 
Nº DE TELÉFONO: ____________________         _________________   ________________ 
                                              TRABAJO                                                   CELL                                      HOGAR 
 
LUGAR DE TRABAJO: _____________________________ 
_# Teléfono ________________ 
 
ESCUELA O PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO: ___________________________________________ 
 
¿ERES UN PADRE ADOLESCENTE?             SÍ          NO 
 
INGRESO ANUAL: $_____________   INGRESOS DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS: $_____________ 
 
TAMAÑO DE LA FAMILIA: _______ 
 
Nombre del niño(s) que solicitan asistencia 
Fecha de nacimiento 
1. 
 
 
2. 
 
 
3. 
 
 
4. 
 
 
5. 
 
 
 
Proveedor de elección: _______________________________________________________ 
 
Por la presente certifico que la información anterior es correcta y verdadera.  Entiendo que la 
información será verificada.  También entiendo que la información falsa deliberada resultará en un 
retraso o descalificación de mi subsidio para el cuidado de niños. 
 
______________________ 
 
 
 
 
__________________ 
Firma del solicitante 
 
 
 
 
 
 Fecha 
 
Official use only 
[ ] ELIGIBILITY   [ ] COMPLETED   [ ] NO LONGER INTERESTED   [ ] NO SHOW   [ ] OTHER 
 
[ ] INELIGIBILITY   [ ] INSUFFICIENT HOURS   [ ] NOT IN COMPONENT  [ ] OVERQUALIFIED     
Si se determina que es elegible, se le colocará en la lista de espera en disponibilidad de fondos; sin embargo, si no es elegible, se le 
notificará. 
 
Marque uno 
Soltero(a) 
 
Casado(a) 
 
Knud Hansen Complex Bldg. A • 1303 Hospital Ground • St. Thomas, Virgin Islands 00802 • (340) 774-0930  
#129 Golden Rock • Christiansted, St. Croix, Virgin Islands 00820 • (340) 772-7147