Knud Hansen Complex Bldg. A • 1303 Hospital Ground • St. Thomas, Virgin Islands 00802 • (340) 774-0930  
3011 Golden Rock • Christiansted, St. Croix, Virgin Islands 00820 • (340) 772-7147  
 
 
 
 
 
Programa de Subsidios, Recursos y Referencias 
SOLICITUD PRELIMINAR 
 
 
 
 
 
 
 
                                                        No.: ____ 
 
NOMBRE DEL SOLICITANTE:  _________________________________TAMAÑO FAMILIAR: _______ 
 
SS#_____________________ 
__ 
_(requerido)_________Soltero(a)___________Casado(a) 
 
DIRECCIÓN POSTAL: ___________________________________________________________ 
 
 
 
        _________________________________________________ 
____ 
 
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________  
 
 NOS. DE TELÉFONOS: ____________________         _________________   ________________ 
TRABAJO 
 
            CELL                        HOGAR 
 
 
LUGAR DE EMPLEO____________________________ 
 
___Teléfono #____________  
 
ESCUELA O PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO: ___________________________________________ 
 
 
¿ERES UN PADRE ADOLESCENTE?              SÍ          NO 
 
INGRESO ANUAL: $_____________   INGRESO DE MANUTENCIÓN DE MENOR: $______________ 
 
NOMBRE DE NIÑO(S) 
_______________________ 
    __   FDN: ________________ 
 
 
 
 
________________________                 FDN: ________________ 
 
 
 
 
_____________________ 
____   FDN: ________________ 
 
 
______________________ 
 
 
 
 
__________________ 
     Firma del solicitante  
 
 
 
 
            Fecha 
 
 
Solo para uso oficial 
 
[ ] ELIGIBILITY   [ ] COMPLETED   [ ] NO LONGER INTERESTED   [ ] NO SHOW   [ ] OTHER 
 
[ ] INELIGIBILITY   [ ] INSUFFICIENT HOURS   [ ] NOT IN COMPONENT  [ ] OVER QUALIFIED     
Si se le considera elegible, se le colocará en la lista de espera según la disponibilidad de fondos; sin 
embargo, si no es elegible, se le notificará.