GOVERNMENT OF 
THE UNITED STATE VIRGIN ISLANDS 
DEPARTMENT OF HEALTH 
Emergency Medical Services 
48 SUGAR ESTATE, ST. THOMAS, USVI 00802 
EMT Licensure Application 
Name: 
Application Date:
License Level applying for?
Mailing Address: 
City:
State:
Zip Code: 
Street Address (If not the same as above)
Home Phone #: 
Highest Level of Education Completed: 
Registry No.: 
Expired:
Current State Licence (State and Lic. No.) 
Expired:
 
Can you lift and carry a minimum of 100 lbs.? 
 
 
Yes 
 
 
No 
 
 
 
Current VI Driver’s License: 
 
 
 
 
Yes 
 
 
No 
 
Expired: 
 
VI Driver License No.:
 
Have you completed an Emergency Defensive and Evasive Driving Course: 
Yes
 
 
No   
 
Have you ever been convicted of a felony? 
Yes 
 
 
No 
 
 
(If you answered yes, attach a written explanation with supporting documentation) 
Do you currently have any physical, mental, or medical condition which in any way limits or impairs your 
ability to function as an EMT? 
Yes 
 
 
No 
 
 
(if you answered yes, attach a written explanation with supporting documentation.) 
CPR Healthcare Provider Current: 
Yes 
 
 
No 
 
Expired: 
 
ACLS Provider Current: ( if applicable) 
 
Yes 
 
 
No 
 
Expired: 
 
I understand that my application will not be accepted for processing until it has been completed in its entirety and 
I hereby affirm and declare that the above information is true and correct and that any fraudulent entry may be 
considered a sufficient cause for rejection or subsequent revocation. 
 
 
 
 
Applicant Signature 
Date: 
 
 Approved 
 Disapproved 
Date: 
 
 
Approving Officer Signature: 
 
 
 
VI EMT Lic. No.: 
License Level: 
Date Issued: 
Date Expired: 
EMT License Application 3/04 
When submitting your EMT Licensure Application you must attach a copy of the 
following documents: 
 
• Current NREMT Certification Card 
• Current CPR Card 
• Current VI Driver License 
• ACLS (Cardiac Technicians and Paramedics only) 
• Supporting documents if required